FAC SIMILE  DENUNCIA DEL SINISTRO
(da ricopiare e spedire con lettera raccomandata)

 

Spett.le Centro Liquidazione
Unipol Gruppo Finanziario S.r.l.

di:                                       

_____________________________________

 

Oggetto:Denuncia di sinistro infortuni. Convenzione ASAPS.

 

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________________________________________,

residente in Via ______________________________________________________ n. ________, Cap __________, città _________________

________________,  Prov. (____)   Tel. ______________________
 

RICHIEDE
 

la liquidazione della indennità per l’infortunio avvenuto il _______________ in località ________________________________________ che ha comportato il ricovero avvenuto presso _______________________________________ dal __________________ al ______________.

Le modalità dell’infortunio sono state le seguenti:  __________________________________________________________________________

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____________________________________________________________________________________________________________________

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Data ________________________________   

 

                                                                                          Firma _________________________________________

 

Allegati:

□  documento di riconoscimento (copia)

□  tessera ASAPS (in copia fronte e retro)

□  copia del referto di dimissione dall’Istituto di cura